Thanh toán bảo hiểm y tế khi bị tai nạn giao thông

Ông Phạm Lương Sơn, Trưởng ban Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế - Bảo hiểm xã hội Việt Nam giải đáp: Theo phản ánh của một số công dân, khi bị tai nạn giao thông, việc thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) còn gặp vướng mắc bởi họ chưa nắm rõ quy trình, thủ tục giữa cơ quan công an và cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH).

Mặc dù trong hồ sơ thanh toán BHYT có biên bản giải quyết tai nạn giao thông, biên bản khám nghiệm hiện trường ghi rõ lý do bị tai nạn, nhưng nhân viên BHXH vẫn yêu cầu phải có xác nhận của công an cấp huyện (có chữ ký của người có thẩm quyền và đóng dấu giáp lai).

Còn cơ quan công an lại cho rằng đã cung cấp đầy đủ và ghi rõ nguyên nhân tai nạn rồi nên không cần xác minh nữa. Do không nắm được chính xác thủ tục, quy trình để nhận lại viện phí trong trường hợp bị tai nạn giao thông nên một số trường hợp rất lúng túng và ngại đi làm thủ tục thanh toán BHYT để hưởng quyền lợi chính đáng của mình.

Trao đổi với ông Phạm Lương Sơn, Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT thuộc BHXH Việt Nam về vấn đề trên, ông Sơn cho biết: Để được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT theo quy định, khi đi khám, chữa bệnh người bệnh phải xuất trình thẻ BHYT hợp lệ (nếu chuyển tuyến thì phải có giấy giới thiệu chuyển viện của cơ sở tuyến trước). Trường hợp cấp cứu thì phải xuất trình thẻ BHYT trước khi ra viện. Người có BHYT bị tai nạn giao thông, ngoài các thủ tục nêu trên thì phải xuất trình thêm một trong 3 loại giấy tờ sau (nếu có):

- Bản photo biên bản giải quyết tai nạn giao thông của cơ quan công an.

- Bản photo hoặc bản trích một phần bản Kết luận điều tra nguyên nhân gây tai nạn giao thông có xác nhận của cơ quan công an thụ lý, giải quyết vụ tai nạn giao thông.

Để được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT theo quy định, khi đi khám, chữa bệnh người bệnh phải xuất trình thẻ BHYT hợp lệ (Ảnh minh họa: Internet)

- Bản photo hoặc bản trích một phần kết luận cuối cùng của cơ quan tòa án xét xử vụ tai nạn giao thông (có xác nhận của tòa án) do người bị tai nạn hay thân nhân người bị tai nạn cung cấp.

Trường hợp không có các giấy tờ nêu trên, người bị tai nạn giao thông vẫn tạm thời được hưởng BHYT và đợi kết quả xác minh của cơ quan công an về việc có hay không vi phạm pháp luật về giao thông. Trường hợp được xác định là có vi phạm pháp luật thì người có thẻ BHYT phải hoàn trả cho cơ quan BHXH số tiền viện phí mà cơ quan BHXH đã chi trả cho người đó khi điều trị tại bệnh viện.

Đối với trường hợp khi đi điều trị tai nạn giao thông không xuất trình thẻ BHYT nên chưa được hưởng BHYT tại bệnh viện thì sẽ được cơ quan BHXH xem xét thanh toán một phần chi phí theo quy định tại khoản 2 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT.

Mức thanh toán theo chi phí thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại khoản 1 Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC. Tuy nhiên, nếu người bị tai nạn giao thông chưa có các giấy tờ (nêu ở phần trên) chứng minh mình không vi phạm pháp luật về giao thông thì cơ quan BHXH vẫn tiếp nhận hồ sơ và tiến hành gửi cơ quan công an xác định. Căn cứ trả lời của cơ quan Công an, cơ quan BHXH có hay không thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người bị tai nạn.

Như vậy, trong mọi trường hợp, nếu người bị tai nạn chưa được cơ quan Công an cung cấp ngay giấy tờ xác minh tình trạng có hay không vi phạm pháp luật về giao thông thì cơ quan BHXH đều phải có trách nhiệm đề nghị cơ quan Công an thực hiện.