Một số kinh nghiệm điều trị thuyên tắc ối

Thuyên tắc ối (Amniotic fluid Embolism) là tình trạng có sự xâm nhập của nước ối vào trong lòng mạch máu người mẹ gây ra hàng loạt biến đổi nguy hại có thể nhanh chóng dẫn đến tử vong cho sản phụ nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời. Bệnh có thể xảy ra đối với bất kỳ sản phụ nào, tại bất kỳ cơ sở y tế nào cho dù ngay tại các cơ sở y tế tốt nhất. Thuyên tắc ối gây cho bệnh nhân tử vong trong tích tắc là nỗi sợ hãi và ám ảnh của tất cả các bác sĩ sản phụ khoa.

Từ đầu năm 2019 đến nay, tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận đã xảy ra 02 trường hợp thuyên tắc ối. Nhờ sự chỉ đạo của Ban giám đốc, sự phối hợp kịp thời của kíp trực và các khoa phòng có liên quan, cả 2 sản phụ và 2 em bé đã được cứu sống.

Chúng tôi xin báo cáo 02 trường hợp này, từ đó rút ra một số bài học kinh nghiệm và đưa ra phác đồ điều trị cho bệnh viện.

Trường hợp 01

Bệnh nhân Lê Thị Thanh Tr. (34 tuổi, nghề nghiệp kinh doanh nhỏ, địa chỉ: xã Phước Hữu, Ninh Phước, Ninh Thuận), nhập viện lúc 7 giờ 46 phút ngày 02/02/2019, lý do vào viện: đau bụng sinh. Tình trạng lúc nhập viện: bệnh nhân tỉnh, mạch 80lần/phút, HA: 120/80mmHg, chẩn đoán vào viện: Thai lần II, 38 tuần, ngôi đầu chuyển dạ/mổ lấy thai 8 năm.

Tại Khoa Sản, bệnh nhân có vết mổ cũ trên vệ đau, các bác sĩ Khoa Sản hội chẩn thống nhất mổ lấy thai, bệnh nhân được chuyển vào phòng mổ. Cuộc mổ bắt đầu lúc 11 giờ 15 phút cùng ngày, sau khi bắt bé lấy nhau, bệnh nhân đột ngột sùi bọt mép, tím tái, ngưng tim ngừng thở trên bàn mổ.

Các bác sĩ nhanh chóng đặt nội khí quản, bóp bóng qua nội khí quản, ép tim ngoài lồng ngực, sốc điện, đặt CVC, tử cung bệnh nhân mềm nhão, chảy máu không cầm, đỏ loãng.

Các bác sĩ đã thông báo tình hình bệnh nhân cho thân nhân và hội chẩn lãnh đạo bệnh viện, bác sĩ Khoa Hồi sức tích cực - chống độc, các bác sĩ Khoa Sản, bác sĩ gây mê hồi sức, bác sĩ Trưởng khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Từ Dũ thống nhất chẩn đoán: Thuyên tắc ối/Thai lần II, 38 tuần trong mổ lấy thai.

Cuộc hội chẩn đã đi đến quyết định vừa cấp cứu nhấn ép tim ngoài lồng ngực, sốc điện, thở máy, lấy máu xét nghiệm khẩn cấp (rối loạn đông máu, toan chuyển hóa nặng), bệnh nhân đã được điều trị: bù dịch, truyền thuốc vận mạch để duy trì huyết áp, điều chỉnh rối loạn thăng bằng kiềm toan, truyền các chế phẩm máu (08 đơn vị máu toàn phần 200ml, 08 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh, 04 đơn vị yếu tố VIII), vừa mổ cắt tử cung toàn phần để lại 2 phần phụ, khâu cột động mạch tử cung, máu mất trong cuộc mổ khoảng 2.000ml, cuộc mổ kết thúc lúc 14 giờ 50 phút cùng ngày và chuyển qua Khoa Hồi sức tích cực - chống độc (HSTC-CĐ) điều trị tiếp.

Tại Khoa HSTC-CĐ, bệnh nhân mê, thở máy, mạch nhanh nhẹ, HA tụt: 70/50mmHg - 80/60mmHg, tim nhịp nhanh 150 lần/phút, SpO2: 88-92%, thiếu máu nặng (Hb: 7.2g/dL), rối loạn đông máu, tràn máu màng phổi phải, tổn thương thận cấp (creatinine: 1.92mg%).

Bệnh nhân được tiếp tục truyền các chế phẩm máu (4 đơn vị máu tươi, 2 đơn vị hồng cầu khối, 2 đơn vị khối tiểu cầu gạn tách), dẫn lưu màng phổi ra 1.200ml máu đỏ tươi, tiêm thuốc cầm máu (transamine), dùng thuốc vận mạch (Noradrenaline) để duy trì huyết áp, thở máy.

Sau 3 ngày điều trị tại Khoa HSTC-CĐ, bệnh nhân tỉnh, niêm hồng, mạch, huyết áp ổn định, cai được máy thở, cai được vận mạch, rút ống dẫn lưu màng phổi. Đến ngày thứ 6, bệnh nhân tỉnh táo, thở đều, chuyển Khoa Sản để theo dõi, điều trị đến ngày 13/02/2019. Sau 11 ngày điều trị tại bệnh viện, bệnh nhân khỏe, được xuất viện.

BSCKII Bùi Viết Tuấn - Phó Giám đốc Bệnh viên kiêm Trưởng khoa HSTC-CĐ chụp ảnh cùng gia đình bệnh nhân.

Trường hợp 2

Bệnh nhân Nguyễn Thị V. (33 tuổi, địa chỉ: Tà Lú 1, xã Phước Đại, huyện Bác Ái, tỉnh Ninh Thuận), PARA 2002, nhập viện lúc 8 giờ 28 phút ngày 30/5/2019, chẩn đoán vào viện: thai lần III, 39,5 tuần ngôi đầu chưa chuyển dạ, bệnh nhân nhập Khoa Sản theo dõi chuyển dạ.

Trong quá trình theo dõi chuyển dạ, bệnh nhân có cơn gò thưa, cổ tử cung xóa, mở chậm, đến ngày 4/6, bệnh nhân được chỉ định sử dụng thuốc kích sinh, 18 giờ cùng ngày, bệnh nhân được chỉ định bấm ối, sau bấm ối, sản phụ đột ngột tím tái, lơ mơ, khó thở, vã mồ hôi, mạch nhanh nhẹ, khó bắt, huyết áp tụt.

Kíp trực nhận thấy đây là những dấu hiệu của thuyên tắc ối và nhanh chóng hỗ trợ thông khí bằng bóp bóng qua mặt nạ mũi miệng chuyển vào phòng mổ trong tình trạng sản phụ lơ mơ, tím tái toàn thân, mạch nhanh nhẹ, huyết áp 85/50mmHg, SpO2:68%. Tiến hành đặt nội khí quản, thở máy, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm bù dịch, lấy máu làm xét nghiệm khẩn cấp, hội chẩn lãnh đạo bệnh viện, toàn Khoa Sản, bác sĩ Khoa HSTC-CĐ, bác sĩ Khoa Huyết học truyền máu thống nhất chẩn đoán thuyên tắc ối/thai lần III, 40 tuần.

Sau khi thông báo tình hình bệnh nhân cho thân nhân và được sự đồng ý của gia đình, theo tinh thần hội chẩn, bệnh nhân vừa được hồi sức tích cực: đặt CVC, bù dịch, dùng thuốc vận mạch (Noradrenaline), tiến hành truyền các chế phẩm máu (20 đơn vị kết tủa lạnh 10ml, 3 đơn vị huyết tương đông lạnh 150ml, 3 đơn vị máu toàn phần 250ml) vừa được khẩn cấp mổ lấy thai (được 1 bé trai, 3.000g, toàn thân tím tái, bé được hồi sức tích cực, đặt nội khí quản, bóp bóng và chuyển lên đơn nguyên sơ sinh Khoa Nhi) và cắt tử cung để lại 2 phần phụ, kết quả xét nghiệm trước khi phẫu thuật: TQ: 89 giây, TCK > 140 giây, Fibrinogen < 0.4g/dL, toan chuyển hóa nặng. Sau mổ, bệnh nhân được chuyển qua Khoa HSTC-CĐ điều trị.

Tại Khoa Hồi sức tích cực-chống độc, bệnh nhân mê, thở máy, mạch nhanh nhẹ 140 - 150 lần/phút, HA:80/60mmHg - 100/60mmHg (đang sử dụng Noradrenaline), bệnh nhân kích thích chống máy, thở bụng bất thường, các bác sĩ Khoa HSTC-CĐ phải dùng 2 thuốc an thần (Midazolam + Fentanyl) phối hợp với thuốc giãn cơ (Rocuronium) mới kiểm soát được nhịp thở bất thường của bệnh nhân, đồng bộ với máy thở, lấy máu làm xét nghiệm cấp cứu để đánh giá lại chức năng tất cả các cơ quan.

Trong quá trình điều trị tại Khoa HSTC-CĐ, bệnh nhân tụt huyết áp phải phối hợp 2 thuốc vận mạch (Noradrenaline+Dobutamin) để duy trì được huyết áp, bệnh nhân sốt cao (39,5 độ C à40,5 độ C), tổn thương thận cấp (Creatinin: 0.55 à 1.6mg%), tổn thương gan cấp (ALT: 1205 U/L, AST: 3127 U/L), hội chẩn khoa, BS trưởng khoa hội chẩn BSCKII. Hồng Công Danh - Trưởng khoa Gây mê hồi sức - BV Từ Dũ TP.HCM, thống nhất kiểm soát thân nhiệt bằng lau mát tích cực, dùng methylprednisolone, hạn chế dùng paracetamol, lọc máu liên tục 48giờ.

Sau 2 ngày điều trị tại khoa, bệnh nhân tỉnh táo, hết sốt, ngưng thuốc giãn cơ, an thần, cai được máy thở, rút nội khí quản, ngưng thuốc vận mạch, chức năng gan thận đã cải thiện nhiều (Ure: 50mg%, Creatinin: 0.9mg%, ALT: 520U/L, AST: 780U/L). Bệnh nhân tỉnh, khỏe, ăn uống bình thường. Ngày 11/6/2019, bệnh nhân được chuyển lên Khoa Sản điều trị (bé con sản phụ đã được cai máy, rút nội khí quản và bú được, tiên lượng tốt).

Đây là 2 trong nhiều trường hợp Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận đã điều trị thành công trong lĩnh vực HSTC-CĐ và hồi sức sản khoa. Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận xin đưa ra một số kinh nghiệm điều trị thuyên tắc ối như sau:

MỘT SỐ KINH NGHIỆM TRONG ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC ỐI

Cần phát hiện sớm và nhanh các dấu hiệu, triệu chứng thuyên tắc ối (khó thở cấp tính, mạch nhanh nhẹ, huyết áp hạ đột ngột, tím tái, ngưng tim - ngưng thở, chảy máu không có cục máu đông). Xử trí kịp thời đặc biệt trong những trường hợp ngừng tim ngừng thở (nữ hộ sinh và bác sĩ trực đóng vai trò hết sức quan trọng).

Yếu tố nguy cơ xảy ra thuyên tắc ối: sản phụ lớn tuổi, đa sản, chuyển dạ quá nhanh hay khó khăn, thai to, thai chết lưu, vỡ tử cung, nhau tiền đạo, nhau bong non, nhau cài răng lược, ối vỡ, chọc dò ối, rách cổ tử cung cao, rách đoạn dưới tử cung, mổ lấy thai.

Theo dõi sát chuyển dạ và sau sinh ở những sản phụ có nhiều yếu tố nguy cơ để phát hiện sớm các triệu chứng của thuyên tắc ối.

Cấp cứu ngừng hô hấp tuần hoàn nhanh đúng kỹ thuật và hiệu quả (ngay khi phát hiện các dấu hiệu thuyên tắc ối, kíp trực Khoa Sản ngay lập tức cấp cứu bằng cách xoa bóp tim ngoài lồng ngực, hỗ trợ oxy bằng bóp bóng qua mặt nạ mũi miệng, thông báo ngay cho gia đình bệnh nhân, vừa cấp cứu vừa đưa ngay bệnh nhân vào phòng mổ tránh để tình trạng bệnh nhân bị thiếu oxy não quá lâu dẫn đến chết não không hồi phục).

Kích hoạt ngay báo động đỏ toàn viện.

Phối hợp tốt giữa các khoa trong bệnh viện: Sản, Gây mê hồi sức, HSTC-CĐ và Huyết học.

Có đầy đủ các chế phẩm máu: máu tươi, hồng cầu khối, huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu, yếu tố VIII.

Trang thiết bị đầy đủ: Đặc biệt là có máy lọc máu liên tục được áp dụng cho bệnh nhân suy đa tạng.

Phẫu thuật cắt tử cung, cầm máu càng sớm càng tốt, vừa phẫu thuật vừa hồi sức người bệnh, điều chỉnh rối loạn đông máu, điều chỉnh các rối loạn kiềm toan - điện giải, chuẩn bị sẵn máy sốc điện để sốc điện chuyển nhịp kịp thời.

Sau khi phẫu thuật, chuyển ngay bệnh nhân về Khoa HSTC-CĐ theo dõi và điều trị tiếp.

Hội chẩn kịp thời với tuyến trên (Bệnh viện Từ Dũ TP.HCM).

Từ những bài học kinh nghiệm của bệnh viện và tham khảo phác đồ điều trị thuyên tắc ối của các bệnh viện, Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận đưa ra PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC ỐI như sau:

Phác đồ điều trị thuyên tắc

BSCKII. Bùi Viết Tuấn - PGĐ BV tỉnh Ninh Thuận - BS. Nguyễn Mạnh Khương - Khoa Sản BV tỉnh Ninh Thuận