Nấm âm đạo biến chứng: Cập nhật chẩn đoán và điều trị

Khoảng 75% phụ nữ có ít nhất một lần bị VVC trong cuộc đời và khoảng 40 - 45% trường hợp bị viêm từ 2 lần trở lên.

Tỉ lệ bị VVC khi phụ nữ đến 25 tuổi là 10% và khi đến 50 tuổi, tỉ lệ này tăng lên đến 25%. Hầu hết trường hợp VVC là do nhiễm Candida albicans (C. albicans), chiếm 85 - 90%. Triệu chứng của nhiễm VVC bao gồm: ngứa, đỏ âm đạo, đau khi quan hệ, đau âm hộ và ra dịch âm đạo bất thường.

Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu lâm sàng, soi tươi huyết trắng thấy sợi tơ nấm hoặc bào tử nấm, pH < 4,5, whiff test âm tính. Cấy nấm được lựa chọn thực hiện trên những trường hợp nhiễm nấm tái phát hay triệu chứng lâm sàng hoặc cận lâm sàng khác không rõ ràng, việc cấy nấm sẽ giúp ích rất nhiều cho quá trình điều trị. Dựa vào biểu hiện lâm sàng, tác nhân gây bệnh và đáp ứng điều trị, VVC được chia ra thành: VVC không biến chứng và VVC biến chứng. Khoảng 10 - 20% phụ nữ bị VVC biến chứng cần được chẩn đoán và điều trị chuyên biệt.

Candida albicans

VVC tái phát (rvvc)

- RVVC được định nghĩa khi bị VVC ≥ 4 lần trong một năm, ảnh hưởng đến khoảng < 5% phụ nữ. Sinh lý bệnh của RVVC không được biết rõ ràng. Tác nhân Candida glabrata (C. Glabrata) và Candida nonalbicans (C. nonalbicans) thường gây RVVC trong 10 - 20% trường hợp. Trong 1 báo cáo của Jack D Sobel và cộng sự thấy C. albicans gây ra 93,9% RVVC, C. glabrata gây ra 3% . Điều trị kháng nấm đơn thuần thường không hiệu quả trong việc điều trị RVVC do nhóm C. nonalbicansnhư là với nhóm C. albican.

- Điều trị: RVVC do C.albicans thường đáp ứng tốt với điều trị ngắn hạn nhóm azole tại chỗ hay uống. Tuy vậy, để hiệu quả điều trị tốt hơn, các chuyên gia khuyến cáo thời gian điều trị ban đầu nên dài hơn (7 - 14 ngày điều trị tại chỗ hoặc uống fluconazole 100mg, 150mg hay 200mg; uống tổng cộng 3 liều, mỗi 3 ngày vào các ngày 1, ngày 4 và ngày 7) nhằm ức chế nấm tốt hơn trước khi bắt đầu vô giai đoạn điều trị duy trì.

Uống fluconazole (100mg, 150mg hay 200mg) mỗi tuần, trong 6 tháng là điều trị duy trì được nghĩ đến đầu tiên. Nếu việc điều trị này không thể thực hiện được thì có thể nghĩ đến điều trị tại chỗ. Việc điều trị duy trì này có tác dụng làm giảm nguy cơ tái phát. Tuy vậy, vẫn có đến 30 - 50% phụ nữ bị tái phát sau khi điều trị duy trì kết thúc. Theo báo cáo của Jack D Sobel và cộng sự cho thấy tỉ lệ RVVC nếu không điều trị duy trì sau 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng lần lượt là 64,1%, 72,2% và 78,8%; so với nhóm có điều trị duy trì bằng fluconazole 150mg mỗi tuần lần lượt là 9,2%, 26,8% và 57,1%. Tỉ lệ khỏi bệnh sau 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng của nhóm dự phòng bằng fluconazole là 90,8%, 73,2% và 42,9%; so với nhóm không điều trị duy trì là 35,9%, 27,8% và 21,9% (P < 0,001).

Thời gian tái phát trung bình là 10,2 tháng ở nhóm duy trì fluconazole, so với chỉ 4 tháng ở nhóm không duy trì fluconazole (P < 0,001). Chính vì vậy, các tác giả đã kết luận việc điều trị duy trì hàng tuần bằng fluconazole sẽ làm giảm tỉ lệ tái phát. Tuy nhiên, việc đảm bảo khỏi bệnh hoàn toàn lâu dài khó có thể đạt được, vẫn có tỉ lệ tái phát. Trong một phân tích tổng hợp do Maria I Rosa (2013) báo cáo cho thấy việc điều trị duy trì fluconazole có hiệu quả làm giảm tỉ lệ nấm tái phát 90% ngay sau điều trị tấn công, 77% sau 3 tháng điều trị và 61% sau 6 tháng điều trị.

- Trong một nghiên cứu được báo cáo của S Fan và cộng sự (2015) về hiệu quả của điều trị tấn công nystatin 20MU đặt âm đạo mỗi ngày, trong 14 ngày và duy trì nystatin 20MU đặt âm đạo mỗi ngày, trong 14 ngày (7 ngày trước và sau hành kinh), kéo dài 6 tháng để phòng ngừa RVVC. Kết quả cho thấy việc sử dụng nystatin có hiệu quả tương đương với điều trị tấn công và duy trì bằng fluconazole 150mg mỗi tuần khi nhiễm nấm C. albicans trong RVVC. Tuy nhiên, nystatin có hiệu quả hơn fluconazole trong trường hợp nhiễm nấm C. glabrata (tỉ lệ khỏi bệnh là 64,3% so với 12,5%) và nhóm Candida kháng fluconazole.

- Cũng theo Jack D Sobel (2016), intraconazole cũng có hiệu quả trong việc điều trị RVVC do C. albicans.

VVC mức độ nặng

- VVC mức độ nặng được chẩn đoán khi âm hộ, âm đạo bị nhiễm nấm gây ra tình trạng viêm đỏ, phù nề, trầy hay nứt. Bệnh cảnh này thường ít đáp ứng với điều trị ngắn hạn tại chỗ hoặc uống. Fluconazole 150mg uống 2 lần cách nhau 72 giờ hoặc nhóm azole đặt tại chỗ 7 - 14 ngày được khuyến cáo sử dụng trong bệnh cảnh này (CDC, 2015).

- Khi so sánh hiệu quả của 2 liều clotrimazole 500mg đặt âm đạo so với 2 liều fluconazole 150mg uống cách nhau 72 giờ trong điều trị VVC mức độ nặng thấy rằng hiệu quả của 2 thuốc tương đương với nhau (Zhou và cs., 2016).

VVC non-albicans

Một điều cần lưu ý khi điều trị VVC non-albicans đó là 50% bệnh nhân sẽ không có triệu chứng hoặc triệu chứng rất ít, vì vậy, việc điều trị thường trở nên khó khăn. Các nhà lâm sàng nên tập trung vào việc loại trừ các nguyên nhân khác gây ra các triệu chứng khó chịu tại âm đạo trên bệnh nhân bị nhiễm nấm non-albicans. Không có thuốc nào được xem là điều trị tốt nhất cho nhiễm nấm non-albicans. Các điều trị dài ngày (7 - 14 ngày) bằng nhóm azole khác nhóm fluconazole (uống hay đặt âm đạo) được xem là lựa chọn đầu tiên. Nếu bị tái phát, boric axít 600mg sẽ được khuyến cáo đặt âm đạo 1 viên mỗi ngày, trong 2 tuần. Tỉ lệ điều trị triệt để khoảng 70%.

VVC trong thai kỳ

- Nấm Candida thường trú trong âm đạo trong ít nhất 20% số phụ nữ, tỉ lệ này tăng lên 30% khi mang thai. Phụ nữ mang thai có tỉ lệ VVC có triệu chứng cao hơn phụ nữ không mang thai. Trong thai kỳ, nấm Candida âm đạo có thể biểu hiện có triệu chứng hoặc không triệu chứng. Chưa có nhiều chứng cứ cho thấy các triệu chứng của VVC xảy ra nhiều hơn trong thai kỳ so với lúc không mang thai. Theo một báo cáo thấy rằng tỉ lệ RVVC tăng dần lên theo thai kỳ, với chỉ 0,1 ± 0,48 trong tam cá nguyệt I, tăng lên 0,92 ± 0,76 trong tam cá nguyệt II và 2,16 ± 0,63 trong tam cá nguyệt III.

- Hiện tại, chưa có nhiều chứng cứ tin cậy cho thấy ảnh hưởng của nhiễm nấm lên thai kỳ. Tuy nhiên, một vài chứng cứ gần đây thấy rằng nhiễm RVVC không triệu chứng trong giai đoạn sớm thai kỳ làm gia tăng tỉ lệ sinh non (11,9% so với 9,5%) và trẻ nhẹ cân (10,8% so với 8%), tăng tỉ lệ vỡ ối non và gây ra dư hậu không tốt cho thai kỳ.

- Việc điều trị VVC không triệu chứng dường như có thể làm giảm nguy cơ sinh non so với không điều trị.

- Nystatin và nhóm imidazole đặt tại chỗ (clotrimazole, econazole, miconazole) là thuốc được lựa chọn để điều trị VVC trong thai kỳ. Sử dụng clotrimazole cho thấy có hiệu quả hơn placebo, sử dụng đơn liều không hiệu quả bằng sử dụng 3 - 4 ngày, sử dụng 4 ngày không hiệu quả bằng sử dụng 7 ngày và sử dụng 7 ngày không hiệu quả bằng sử dụng 14 ngày. Không nên lựa chọn các thuốc kháng nấm nhóm azole (gồm fluconazole) đường uống do làm tăng tỉ lệ dị tật cho thai nhi.

- Tại Đức, việc tầm soát và điều trị VVC trong những tuần cuối thai kỳ được khuyến cáo thực hiện do có nghiên cứu cho thấy có hiệu quả trong việc làm giảm tỉ lệ trẻ sơ sinh bị nấm họng và viêm da do hăm tã từ 10% xuống còn 2% trong 1 năm đầu sau khi sinh.

BS.CKII. NGUYỄN DUY LINH

(Bệnh viện Quốc tế Phương Châu)